Avec l’objectif de dépenser moins en soignant mieux, la réforme de l’Assurance maladie a prévu de lutter davantage contre les abus et les fraudes. Concernant les arrêts de travail, 6% ne sont pas justifiés médicalement. Afin d’améliorer cette situation, quelques changements ont été apportés dans les modalités. En pratique, que faut-il savoir ?

Les dépenses pour arrêts de travail ont fortement augmenté. Avec une hausse de 10%, on atteint 10 milliards d’euros par an. Chaque année, 7 millions d’arrêts de travail sont prescrits, ce qui représente 200 millions de journées indemnisées.

• Un arrêt sur deux est de courte durée (inférieure à 8 jours).
• 700.000 sont des arrêts de longue durée (4 à 6 mois). Ces derniers représentent seulement 10% des arrêts, mais 60% des dépenses.
• Entre 6 et 10% des arrêts sont injustifiés. C’est ainsi que les contrôles seront plus fréquents et plus ciblés. Concernant les arrêts de longue durée le contrôle systématique à 90 jours a été avancé à 60 jours.

Envoi de l’avis d’arrêt de travail : délai de 48 heures

Au premier retard, un courrier informe le patient. Au deuxième retard, dans les 24 mois suivants, la sanction tombe (sauf si hospitalisation) : le montant des indemnités journalières concernant la période entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50%.

Les sorties : uniquement si autorisées par le médecin

En principe, le malade ne doit pas quitter son domicile pendant son arrêt maladie. Il peut cependant le faire si son médecin l’y autorise, uniquement aux horaires indiqués sur l’avis et jamais plus de trois heures consécutives par jour, y compris les samedis, dimanches et jours fériés.

Sur justification médicale, le malade peut séjourner dans un autre département, à condition d’avoir obtenu une autorisation préalable. Exemple : en raison d’une jambe cassée, le patient peut séjourner chez un proche.

Le non respect de ces règles peut supprimer tout ou partie des indemnités journalières.

Prolongation

Seul le médecin qui a prescrit l’arrêt initial, ou le médecin traitant, est habilité à le prolonger.

Là encore, le délai de 48 heures pour envoyer l’avis de prolongation doit être respecté.

Reprise du travail

Si le travail est repris à la date prévue, aucune démarche n’est requise. En revanche, dans le cas d’une reprise anticipée, il est nécessaire d’avertir la caisse d’Assurance maladie dans un délai de 24 heures.

Le médecin traitant peut prescrire une reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique. Sur avis du médecin conseil, les indemnités journalières peuvent être maintenues, totalement ou en partie. Les modalités pratiques (durée, horaires…) sont à déterminer conjointement par le salarié et son employeur, après l’avis du médecin du travail.

Renforcement des contrôles

Arrêts de longue durée : contrôle systématique à 60 jours

Après deux mois d’arrêt de travail, le médecin conseil examine systématiquement la situation du malade, en le convoquant ou en prenant contact avec son médecin traitant. Avant 2005, ce contrôle systématique avait lieu plus tardivement, après 90 jours d’arrêt.

Arrêts de courte durée

Les arrêts de travail courts et répétitifs dans les douze derniers mois seront davantage contrôlés. Toute personne arrêtée de nombreuses fois sans raison médicale identifiée ou si le médecin n’a pas indiqué le motif de l’arrêt, sera contrôlée.

Mais en pratique, toute personne est susceptible d’être contrôlée à tout moment à son domicile ou d’être convoquée par courrier.

Tout refus de contrôle est suivi d’une suspension ou d’une suppression des indemnités.

L’employeur en est systématiquement informé par l’Assurance maladie.

A noter que les médecins qui prescrivent beaucoup d’arrêts de travail feront également l’objet de contrôles approfondis.

Publier le Lundi 24 Octobre 2005 - 7:55 pm sous la rubrique Et encore. Pour en suivre les commentaires RSS 2.0 fil. Vous pouvez commenter, ou faire un trackback depuis votre site.