10, rue Adrien de Souhy

64130 – MAULEON SOULE
Email : assodanseaveclesours [at]yahoo[dot]fr

NOM / Prénom : …………………………………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………

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Téléphone : ……………………………………… Mobile : ………………………………………

Email : …………………………………………………………………………………………………………..

•J’adhère à l’Association ” Danse avec les ours ” oui non

•Je souhaite être tenu régulièrement informé par email des suites de l’instruction oui non

•Je souhaite seulement apporter une contributionfinancière aux frais engagés pour la défense de Peio oui non

•Je souhaite participer activement à des manifestations de soutien dans le cadre de l’Association ” Danse avec les ours ” et/ou proposer des idées.Je désire être contacté à cet effet. oui non

•Adhésion simple : 20 €

•Adhésion de soutien : participation aux divers frais dont justice (avocat, …)

•J’adhère pour un montant de : ……….. €

•CD EGON - Le Chant des Légendes Basques - : 25 €

Date :

Signature

Chèque à l’attention de : Association ” Danse avec les ours “

Virement à : Caisse d’Epargne des Pays de l’Adour – Cpte n° 04935724960

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